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膿胸と肺膿瘍の違いは?鑑別に「split pleura sign」が便利

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こんにちは。@ラジグラです。
LINE@を始めたのですが、ちょっとずつ登録してくれているようでこちらから誰が登録しているとかわからない(匿名化されている)のでこの場で厚く御礼を申し上げます。!ありがとうございます。

今回も、先輩から頂いた画像と以前、講師をやったときの画像のコラボレーションになります。膿胸と肺膿瘍は同じ膿でも病名が違うようにメカニズムが違います。CT画像上では本当にこの見極めが難しいのでちょっとしっかり内容をやりたいと思います。先輩ありがとうございます。

肺の基礎解剖について(胸膜)

以前の記事で肺水腫と胸水の違いを説明した時に使ったイラストを元に基礎解剖をやりたいと思います。
 参考記事  少量胸水をしっかり確認できる「毛細管現象」と「CP-A」について
下のイラストのように肺をビニールで覆ったスポンジ、胸郭をバケツとします。
胸膜についての解剖
内側のオレンジの線が壁側胸膜になり、スポンジが肺、スポンジを覆ったビニールが臓器側胸膜、水色が胸水(正常量)になります。解剖学的に以下のように配置されています。
胸水のメカニズム

膿胸と肺膿瘍の違いは?

では、膿胸と肺膿瘍の違いは、膿がある場所です。肺内(スポンジ)にあるのが肺膿瘍(肺化膿症)で肺の外(臓器側胸膜外、胸水部分)にあるのが膿胸になります。イラストのようにまったく場所が違う場合は鑑別がすごく楽でですね。
肺膿瘍と膿胸の違い

膿胸と肺膿瘍の症例提示

イラストからもわかるように場所から簡単に鑑別がつくことがあります。
肺膿瘍と膿胸のCT画像

ニボー(鏡面像)を図説

ちょっと話は逸れますが、メカニズムは違えどもどちらもニボー(鏡面像)ができることがあります。膿胸は,胸壁もしくは臓器側胸膜(肺表面)の破綻により空気が入り、膿胸腔は気管支から空気が入ることによりニボー(鏡面像)が形成されます。
肺膿瘍と膿胸の違い
今ちょっとニボーの話を簡単に説明していきます。いつものイラストから肺膿瘍のニボーについて話していきます。肺胞内に炎症が生じて滲出液等により肺胞が埋まり、画像上でまっしろべったりの実質性肺炎になるのは以前の記事にしました。
実質性肺炎のイラストとCT画像
 参考記事  [肺シリーズ6][肺炎シリーズ]肺炎を見極めろ!でも、先は長いから、今回は実質性肺炎を理解しよう!
この起炎菌が黄色ブドウ球菌の場合だと、プロテアーゼという物質を量産します。そして、量産されたことにより肺胞の隔壁が溶けてしまいます。(肺胞が溶けてしまうのは、肺気腫に似ていますね!)そして、そこに膿が溜まる空間ができてしまいます。その膿が細気管支との交通(青矢印)を持つと空気が入ってきますのでニボーが形成されます。
肺膿瘍のニボー(鏡面像)形成イラスト
そして、このプロテアーゼはすごいことに臓器側胸膜までも溶かしてしまうことがあります。つまり、胸膜下にできた肺膿瘍が胸膜を溶かして膿胸になったとします(下のイラスト左)。そして、肺膿瘍が気管支との交通を持ち、ニボーを形成します。そのニボーの空気が溶けた臓器側胸膜外に出ると膿胸にもニボーが形成されます(イラスト右)。なんかすごいメカニズムですね。。。また他にも先ほど説明した胸壁から空気が入ることもあります。
肺膿瘍と膿胸のニボー形成のメカニズム
下の画像はは肺膿瘍から胸膜播種して膿胸になった症例です。
胸膜播種を起こした肺膿瘍と膿胸

問題になるのは胸膜下の肺膿瘍なのか?それとも胸腔内の膿胸なのか?

治療法については、医師のお仕事なので技師にはあまり関係ないのですが、胸膜下にある肺膿瘍なのか胸腔内の膿胸なのかというのが鑑別に苦労を要します。
胸膜下肺膿瘍と膿胸の鑑別
図説用のイラストだとわかりやすいのですが、このイラストをもっと現実の解剖に近づけるとこうなり、違いがわからないことがわかると思います。一緒に症例も提示します。
胸膜下肺膿瘍と膿胸の鑑別
肺膿瘍と膿胸のCT画像
どうでしょうか?鑑別難しいですよね。ぱっと見ではほぼわかりませんが、鑑別点は以下のようになります。

  • 膿胸は比較的、壁が整
  • 肺膿瘍は辺縁は不整
  • split pleura signを認める場合は膿胸

これを使うと1番目により上のCT画像は膿胸なのかなと思います。もっとしっかり鑑別するには3番目の「split pleura sign」を使います。

split pleura signとは?

「split pleura sign」というのは、膿により臓器側胸膜と壁側胸膜が分離して胸膜が2つ見えることをいいます。今回の症例では「split pleura sign」が見えていますので膿胸ということになります。分かりづらいので「臓器即胸膜:青」に「壁側胸膜:赤」にしました。
split pleura sign
困った場合には造影CTで鑑別していきましょう。同じように「split pleura sign」を見ていきます。
split pleura sign膿を囲む臓器側胸膜と壁側胸膜が肥厚されていて、なおかつ造影されていることで「split pleura sign」はよくわかるようになります。逆に「split pleura sign」がないものは造影CTでは以下のようになり、肺膿瘍を疑います。
肺膿瘍 造影CT
といわけで今回はここらへんで!

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