こんにちは。@ラジグラです。 かなり久しぶりの更新になってすいません。 島根でやった放射線技師会主催の学術大会口演や 勉強会の講師なんやで忙しくておざなり状態でした。 診療放射線技師になると胸部レントゲンを一番初めに習うと思います。 撮影手技は置いておきますが、 よく見るレントゲン写真なのに読影出来ない若手技師が多いような感じがします （自分がむちゃくちゃ読影能力があるって話ではないっす、至って普通です…） ただ肺野に白い影があるからとかそのくらいのレベル！ というわけで 胸部レントゲンや肺CTで肺疾患を読むシリーズをやろうかと思います。 胸部レントゲンなんかよりCTな時代だから！って後輩に言われたけど、 CTにも弱いところがありますので全てCTがいいってわけでもないんですよ！ CTの弱いところ
- 過膨張など容量がわかりにくい
- 横隔膜の形状、位置がわかりにくい
などありますよ！ まずは、基本の肺野区域について！ おいおい、読影じゃない！ってこれも後輩に言われましたけど、これも重要ですから。 好発区域だったり、病名鑑別の参考になったりと馬鹿に出来ないんですよ！！
- シルエットサインとは：水濃度と水濃度の陰影が接していると、その境界のコントラストが失われて不鮮明になることです。
- 境界がはっきり見える状態をシルエットサイン陰性、見えなくなった状態をシルエットサイン陽性といいます。胸部レントゲンで心臓の弓や横隔膜などの境界が陽性なら、その境界に接する肺区域に何か病変があると考えます。
- 例：右第2弓 → 右S4・S5、右横隔膜 → 右S8、左第1弓 → 左S1+2、左第4弓 → 左S4・S5、下行大動脈下部 → 左S10（一覧は本文）。
- 陽性になる代表的な病変は、肺炎などの浸潤影、無気肺、肺の腫瘤です。
- 心臓の裏や肺尖部の縦隔側など、この一覧だけでは見えにくい場所は応用編：シルエットサインの死角を補う縦隔の線で扱っています。
胸部レントゲンの肺野の区分（上肺野・中肺野・下肺野）
- 上肺野
- 鎖骨から第2前方肋骨まで
- 中肺野
- 第2前方肋骨から第4前方肋骨まで
- 下肺野
- 第4前方肋骨より下の部分
図にするとこんな感じになります。
シルエットサインとは？陽性と陰性の違い（動画で解説）
胸部CTにおける肺区域なんて思ったのですが、 学校とかで区域体操とか覚えるらしく手旗信号みたいな感じで後輩がやってくれました。 （けど、最後までは出来ない…オイ！！） シルエットサインと合わせると覚えやすいのでさらっといきますよ！ で、シルエットサインってなに？って聞くと案外難しい。。。 水濃度と水濃度の陰影が相接して存在すると，その境界のコントラストが失われて不鮮明になることをシルエット・サインという。 （教科書抜粋） これが話してもピンと来ない！！ 「百聞は一見に如かず」といいますから下の動画を見てください。 出来る後輩と作ってしまいました！
動画の解説をすると前方にオレンジジュースのゼリーがあります。横には空気があります。後方にはオレンジジュースがあります。 この段階では空気とオレンジジュースのゼリーの境界線ははっきり見えており、後方とのオレンジジュースとの境界線もはっきりわかります。このように境界線がはっきりわかる状態をシルエットサイン陰性といいます。しかし、後方のオレンジジュースをオレンジジュースのゼリーの横に流し込むとオレンジジュースのゼリーとオレンジジュースの境界線はほとんどわからなくなります。これをシルエットサイン陽性といいます。 なんとなくわかりましたよね？隣接したら、境界線が不鮮明になりましたよね？ シルエットサインで考えられる４つのパターンは以下のようになります。
シルエットサインの覚え方：境界と肺区域の対応一覧
シルエットサインはどこを見るのか？ 左の胸部レントゲンをイラスト化して隣接している肺区域をマークしました。 つまり、ここに隣接しているシルエットサインが陽性（境界が見えない）ならその肺区域になにか病気があるということになります。 でも、胸部レントゲンでみる肺野とSでみる肺区域が混同しやすいので注意してください。 注意点として右は、上、中、下葉とありますが、左は上（右で言うと上と中）、下葉しかありません。また、右はS1、S2で左はS1+2となっています。
- 上葉
- S1、S2、S3
- 中葉
- S4、S5
- 下葉
- S6、S7、S8、S9、S10
では、胸部レントゲンでみるシルエットサインは以下のようになります。
- 右第１弓（右：S3）
- 右第２弓（右：S4、S5）
- 右横隔膜（右：S8）
- 左第１弓（左：S1+2）
- 左第２弓（左：S3）
- 左第３弓（左：S3）
- 左第４弓（左：S4、S5）
- 左横隔膜（左：S8）
- 下行大動脈中部（左：S6）
- 下行大動脈下部（左：S10）
- 右・左気管
- 左・右肋横角
- A-P Window（左肺動脈と左第2弓辺り）
これだけシルエットサインと肺区域をあわえて覚えれば、ほぼ肺区域は問題ないっす！
シルエットサインが陽性になる疾患・原因
シルエットサインが陽性になるのは、境界に接している肺が、空気ではなく水と同じくらいの濃さのもので埋まったときです。代表的なものは次のとおりです。
- 肺炎などの浸潤影（コンソリデーション）
- 無気肺
- 肺の腫瘤
消えた輪郭から病変の場所を考える（葉の単位）
| 撮影 | 消えた輪郭 | 病変を考える場所 |
|---|---|---|
| 正面像 | 右傍気管線 | 右上葉 |
| 正面像 | 右の心臓の縁（右第2弓） | 右中葉、または右下葉の内側 |
| 正面像 | 右横隔膜 | 右下葉 |
| 正面像 | 大動脈弓（左第1弓） | 左上葉 |
| 正面像 | 左の心臓の縁（左第4弓） | 左上葉の舌区 |
| 正面像 | 左横隔膜・下行大動脈 | 左下葉 |
| 側面像 | 心臓の後ろの縁（左横隔膜の後ろ側を含むことも） | 左下葉 |
| 側面像 | 右横隔膜の前側 | 右中葉 |
| 側面像 | 右横隔膜の後ろ側 | 右下葉 |
正面像で右の心臓の縁が消えていても、右中葉か右下葉の内側かは正面像だけでは決めにくいので、側面像で右横隔膜の前側・後ろ側のどちらが消えているかを見ると絞り込めます。
実際の症例画像は、Radiopaedia の症例 Right middle lobe consolidation（silhouette sign）（右中葉の浸潤影で右の心臓の縁が消えている例）で確認できます。
病気でなくても陽性に見えることがある
- 漏斗胸：右の心臓の縁が見えにくくなる
- 食道裂孔ヘルニア：心臓の後ろの縁が見えにくくなる
また、手術や放射線治療の後、あるいは病気で肺の容積が減って肺や縦隔の形が変わっていると、上の対応がそのまま当てはまらないことがあります。
練習問題：どの境界のシルエットサインが陽性？
画像の下にすぐ答えがあるのでスクロール注意してください！ （問題） 以下の胸部レントゲンにおける異常所見をいいなさい。
（解答） 左第1弓のシルエットサインが陽性であり、左S1+2領域に浸潤影を認める。
肺CTで肺区域を確認する
といった感じで今回はここまで！！
次に読む：シルエットサインの死角を補う縦隔の線（奇静脈食道線・傍脊椎線・右傍気管線）
よくある質問
- シルエットサインとは何ですか？
-
水濃度と水濃度の陰影が接して存在すると、その境界のコントラストが失われて不鮮明になることをいいます。胸部レントゲンでは、心臓や横隔膜の輪郭が見えるかどうかで、隣の肺に病変があるかを考えるのに使います。
- シルエットサイン陽性と陰性の違いは？
-
境界線がはっきり見える状態が陰性、境界線が見えなくなった状態が陽性です。陽性なら、その境界に接している肺区域に何か病変があると考えます。
- シルエットサイン陽性になる疾患は？
-
境界に接する肺が水と同じくらいの濃さのもので埋まる病変で起こります。代表は肺炎などの浸潤影（コンソリデーション）、無気肺、肺の腫瘤です。漏斗胸（右の心臓の縁）や食道裂孔ヘルニア（心臓の後ろの縁）のように、病気でなくても輪郭が消えることがあります。
- どの境界がどの肺区域に対応しますか？
-
本文の一覧のとおりです。例えば右第1弓は右S3、右第2弓は右S4・S5、右横隔膜は右S8、左第1弓は左S1+2、左第4弓は左S4・S5、下行大動脈中部は左S6、下行大動脈下部は左S10です。
- シルエットサインの覚え方は？
-
境界の名前と、そこに接する肺区域をセットで覚えるのがおすすめです。右は上葉・中葉・下葉、左は上葉・下葉で、右のS1とS2が左ではS1+2になる点に注意してください。
- 胸部レントゲンの上肺野・中肺野・下肺野はどこで分けますか？
-
上肺野は鎖骨から第2前方肋骨まで、中肺野は第2前方肋骨から第4前方肋骨まで、下肺野は第4前方肋骨より下です。肺野の区分と肺区域（S番号）は別のものなので混同しないようにします。
参考文献
- Radiopaedia. Silhouette sign
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